漢方茶カウンセリングシート
カウンセリングの結果から、今の貴方にぴったりのお茶をブレンドします。項目が少し多いのですが体調や体質を把握するため、ご協力をお願いします。
ブレンドする和漢薬草の種類
お名前
ご住所
体調や体質に関するご質問 (全30項目)
1.お肌が荒れやすい
よくある
ある
たまにある
ない
2.あせもや湿疹ができやすい
よくある
ある
たまにある
ない
3.日ごろ風邪をひきやすい
よくある
ある
たまにある
ない
4.現在、風邪をひきかけている、またはひいている
よくある
ある
たまにある
ない
5.セキやタンがよく出る
よくある
ある
たまにある
ない
6.胃が弱い方である
よくある
ある
たまにある
ない
7.食欲があまり無い
よくある
ある
たまにある
ない
8.胃が痛くなりやすい
よくある
ある
たまにある
ない
9.どちらかと言うと便秘気味
よくある
ある
たまにある
ない
10.どちらかと言うと下痢気味
よくある
ある
たまにある
ない
11.水分を取っている割におしっこの回数が少ない
よくある
ある
たまにある
ない
12.むくみを感じることが多い
よくある
ある
たまにある
ない
13.口内炎ができやすい
よくある
ある
たまにある
ない
14.膀胱炎になりやすい
よくある
ある
たまにある
ない
15.手足が冷えやすい
よくある
ある
たまにある
ない
16.貧血気味である
よくある
ある
たまにある
ない
17.めまいや立ちくらみをすることがある
よくある
ある
たまにある
ない
18.血圧が高め
よくある
ある
たまにある
ない
19.血圧が低め
よくある
ある
たまにある
ない
20.血糖値が気になる
よくある
ある
たまにある
ない
21.コレステロールが気になる
よくある
ある
たまにある
ない
22.ダイエットしたい
よくある
ある
たまにある
ない
23.最近、疲れやすい
よくある
ある
たまにある
ない
24.関節が痛むことがある
よくある
ある
たまにある
ない
25.腰に痛みを感じることがある
よくある
ある
たまにある
ない
26.イライラして怒りっぽい
よくある
ある
たまにある
ない
27.落ち込みやすい
よくある
ある
たまにある
ない
28.眠れないことが多い
よくある
ある
たまにある
ない
29.目が疲れやすい
よくある
ある
たまにある
ない
30.その他、気になる事があれば入力してください。
性別
女性
男性
女性の方のみ）妊娠状態
妊娠中です
妊娠していません
女性の方のみ）月経が安定しない
よくある
ある
たまにある
ない
医薬品、食品などのアレルギー
ない
ある
アレルギーがあるとお答えの方は内容を入力してください。
漢方茶のベースとなるお茶をお選びください。
お任せ
ウーロン茶
緑茶(煎茶)
ほうじ茶
玄米茶
お茶の好みがあれぱ、ブレンドから除外します。
お任せ(効能を優先)
甘いお茶は苦手
苦いお茶は苦手
漢方茶は、ベースのお茶に数種類の和漢薬草をブレンドしてお作りします。
医薬品(漢方薬)ではないため、確実に効果があるものではありません。この点をご理解いただけますようお願いいたします。
理解しました